Его Высокопреосвященству,
Высокопреосвященнейшему Вениамину,
Митрополиту Оренбургскому и Саракташскому
Ф.И.О.
Домашний адрес и телефон
Прошу благословения Вашего Высокопреосвященства на совершение чина отпевания Ф.И.О. совершившего(-ей) самоубийство через (указать причину смерти).
Приложение: справка из психоневрологического диспансера.
«____» __________ 20 г. _________________________________