Его Высокопреосвященству,
Высокопреосвященнейшему Вениамину,
Митрополиту Оренбургскому и Саракташскому
Сан Ивана Ивановича Иванова
клирика храма … г. Оренбурга
Прошу благословения Вашего Высокопреосвященства
Предоставить мне очередной отпуск с … по … месяц, год, общей продолжительностью …календарных дней.
Вашего Высокопреосвященства
смиренный послушник
сан Иван Иванов
«____» ____________ 20 г. _____________________________