Его Высокопреосвященству,
Высокопреосвященнейшему Вениамину,
Митрополиту Оренбургскому и Саракташскому
Сан Ивана Ивановича Иванова
клирика храма …………
Прошу благословения Вашего Высокопреосвященства
Почислить меня в заштат с правом перехода в «УКАЗАТЬ НАЗВАНИЕ» епархию Русской Православной Церкви.
Вашего Высокопреосвященства
смиренный послушник
сан Иван Иванов
«____» ____________ 20 г. _____________________________