Его Высокопреосвященству,
Высокопреосвященнейшему Вениамину,
Митрополиту Оренбургскому и Саракташскому
Иерея Ивана Ивановича Иванова
настоятеля храма … г. Оренбурга
Прошу благословения Вашего Высокопреосвященства
выдать антиминс в храм ……..г. Оренбурга для совершения Божественной Литургии.
Вашего Высокопреосвященства
смиренный послушник
иерей Иван Иванов
«____» ____________ 20 г. _____________________________