Его Высокопреосвященству,
Высокопреосвященнейшему Вениамину,
Митрополиту Оренбургскому и Саракташскому
или
2. Благочинного …округа
Сан, имя, отчество, фамилия
Прошу благословения Вашего Высокопреосвященства
на проведение «дата» месяц, год учредительного собрания в (наименование села) (наименование района) для основания прихода храма (наименование храма).
Вашего Высокопреосвященства
смиренный послушник
сан Иван Иванов
«____» ____________ 20 г. _____________________________